Adresse Kurhaus
Name	Kurhaus Seeblick AG
Strasse / Ort	Baumenweg 20, 6353 Weggis
Patient	weiblich	männlich
Name	Vorname
Strasse	PLZ, Ort
Telefon	Mobile
Geburtsdatum	AHV-Nr.
Einweisungsgrund
Krankheit	Unfall
Aufenthalt	Aufenthaltsart
Eintrittsdatum	Klicken Sie hier, um ein Datum Einzug.	Kur-/Erholungsaufenthalt
Dauer	7 Tage	14 Tage	21 Tage	28 Tage	Folgeverordnung
Diagnose / Funktionsdefizite
Hauptdiagnose:
Nebendiagnose:
Die Verordnung des Aufenthaltes im obenstehenden Betrieb erfolgt aus folgenden
medizinischen Gründen:	zusätzlichen sozialmedizinischen Gründen:

Kranken- und Unfallversicherer
Name
Versicherungs-Nr.
Schadens-Nr.
Versicherungsart
Allg. Abteilung nur Wohnkanton	Allg. Abteilung ganze CH	Halbprivat	Privat
Einweisender Arzt / Spital
Spital
Name	Vorname
Strasse	PLZ, Ort
Telefon	E-Mail
Sozialdienst im Spital
Kontaktperson
Telefon / Fax
E-Mail

Unterschrift / Stempel des einweisenden Arztes

Stempel Unterschrift	Datum

Alle Angaben sind zur Weiterleitung an die Krankenversicherer / Kostenträger vorgesehen.